Ik ben verzekerd bij Jaaah

Stel: je hebt bij ons een verzekering en je hebt fysiotherapie nodig. Wordt dat vergoed? En is het eigen risico van toepassing? Of geldt er een eigen bijdrage?

Ik heb zorg nodig

21.
Heb je zorg nodig? De volgende regels en de vergoedingen bepalen of en hoe wij de zorg vergoeden.

Meestal gaat vergoeding vanzelf. De zorgverlener vraagt rechtstreeks vergoeding van ons. En wij betalen rechtstreeks aan de zorgverlener. Ga je naar een zorgverlener met wie wij geen contract hebben? Dan geldt een maximale vergoeding. Die is meestal lager dan de rekening van de zorgverlener. Voor de rest krijg je nog een rekening van de zorgverlener.

Soms stuurt de zorgverlener de rekening naar jou. Dan betaal je de hele rekening aan je zorgverlener en vraagt ons zelf om vergoeding.

Je mag het recht op vergoeding van zorgkosten niet aan iemand anders overdragen zonder onze toestemming (cessie). En niet gebruiken om iemand anders zekerheid te geven dat je een rekening van die ander gaat betalen (pandrecht).

Wij betalen altijd in euro’s. Bij rekeningen in een andere muntsoort rekenen wij het bedrag om naar euro’s. Met de wisselkoers op de laatste werkdag van de maand vóór de maand waarin je de zorg ontving.

22.
Je verzekering vergoedt de zorg en geeft recht op de diensten die in de vergoedingen staan. Als aan de voorwaarden is voldaan. Dat zijn de voorwaarden in de algemene regels die je nu leest. En de voorwaarden die bij de vergoedingen op jaaah.nl staan. Of in de Jaaah app.

In deze algemene regels staat bijvoorbeeld dat wij alleen zorg vergoeden die je in redelijkheid nodig hebt. Dit geldt dan altijd. Ook al zeggen we dat niet elke keer.

Bij de vergoeding kan staan dat je van ons vooraf toestemming moet hebben voor je voor behandeling naar de zorgverlener gaat.

23.
De verzekering vergoedt de zorg en diensten zolang je bij ons verzekerd bent. Op de datum van behandeling of de datum van aflevering (bij bijvoorbeeld een geneesmiddel) moet je dus bij ons verzekerd zijn. Brengt je zorgverlener de hele behandeling met 1 tarief in rekening, zoals bij een dbc? Dan moet je op de datum van het openen van de dbc bij ons verzekerd zijn.

24.
Wij vergoeden alleen de zorg:

a. die naar inhoud en omvang effectief en veilig is

Dit is het geval als de wetenschap heeft aangetoond dat de zorg goed werkt. En dit in de praktijk is gebleken. Is dat niet zo dan geldt wat het betrokken vakgebied goede zorg vindt. Dat is de zorg die de groep van zorgverleners normaal gesproken verleent.

b. en waarop je naar inhoud en omvang in redelijkheid bent aangewezen

Dit is het geval als de zorg doelmatig voor je is. De zorg mag dus niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. Dit geldt ook voor diensten.

Je hebt recht op zorg binnen een redelijke termijn en binnen redelijke afstand van je woonadres. Wat redelijk is, hangt af van de soort zorg en hoe dringend de zorg nodig is.

Kies je voor een zorgverlener die geen contract met ons heeft? En is dat geen huisarts of tandarts? Dan geldt een maximale vergoeding. Als je zorgverlener meer rekent dan die maximale vergoeding, moet je dit deel zelf betalen. Behalve als je acuut zorg nodig hebt in Nederland, zoals in een levensbedreigende situatie. Dan vergoeden wij ook zorg van een niet-gecontracteerde zorgverlener volledig (volgens algemene regel 26). Of als het contract met de zorgverlener stopt terwijl je zorg ontvangt. Dan vergoeden wij de zorg alsof het contract nog doorliep.

Heb je een Zvw-pgb? Dan gelden de maximumbedragen van het reglement Zvw-pgb.

26.
Voor zorg van huisarts en tandarts en bij acute zorg vergoeden wij maximaal de wettelijke of de marktconforme prijs.

Heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bepaald dat voor zorg een vaste prijs geldt, of een maximumprijs? Dan vergoeden wij die vaste prijs, of niet meer dan de maximumprijs.

Is er geen vaste of maximumprijs van de NZa? Dan vergoeden wij de marktconforme prijs. Marktconform wil zeggen dat de prijs van je zorgverlener niet onredelijk hoog is in vergelijking met wat andere zorgverleners in Nederland voor die zorg rekenen. Dit bekijken wij per zorgsoort. Bij medisch-specialistische zorg bijvoorbeeld vergoeden wij maximaal de prijs waar 95% van de zorgverleners onder blijft. Als er in jouw geval een bijzondere (medische) reden is voor een hogere prijs, kunnen wij een uitzondering maken.

Ik betaal zelf: eigen bijdragen en eigen risico

27.
Soms betaal je een wettelijke eigen bijdrage.

Voor sommige zorg van de Jaaah basis (zoals kraamzorg thuis, sommige geneesmiddelen of een kunstgebit) geldt een wettelijke eigen bijdrage. Dat is het bedrag dat je zelf moet betalen voor de zorg. De overheid bepaalt de eigen bijdragen.

Kies je voor een zorgverlener die geen contract met ons heeft? De eigen bijdrage komt bovenop de eventuele bijbetaling.

28.
Je betaalt ook het verplichte eigen risico. De overheid bepaalt elk jaar het bedrag. Voor 2021 is het bedrag € 385. Dit deel van je zorgkosten betaalt je zelf. Het eigen risico geldt alleen voor de Jaaah basis.

Je betaalt alleen eigen risico over het bedrag dat wij vergoeden. Je betaalt dus geen eigen risico over de bijbetaling als je een zorgverlener kiest waarmee we geen contract hebben. En ook niet over de eigen bijdrage van algemene regel 27.

Bij geneesmiddelen werkt dat zo. Als je de maximale eigen bijdrage van € 250 hebt betaald, vergoedt de Jaaah basis de rest. Voor die kosten geldt dan wel het eigen risico.

29.
Het eigen risico gaat in op de 1e dag van de maand na die waarin je 18 jaar wordt. Onder de 18 en in de maand van de 18e verjaardag geldt het eigen risico niet.

30.
Je kan bovenop het verplichte eigen risico een vrijwillig eigen risico kiezen. Ook dit deel van je zorgkosten krijg je niet vergoed. Je krijgt dan wel korting op de premie. In de premietabel staat welke bedragen je kan kiezen als vrijwillig eigen risico. Met de korting. Wij verrekenen zorgkosten eerst met het verplichte en dan met het vrijwillig eigen risico.

31.
Word je 18 jaar en wil je een vrijwillig eigen risico? Dan moet je dat aan ons doorgeven binnen 30 dagen nadat je 18 jaar bent geworden. Doe je dat niet, dan kan je per 1 januari van het volgende jaar voor een vrijwillig eigen risico kiezen. Tot dan geldt alleen het verplichte eigen risico.

32.
Voor sommige zorg geldt geen (verplicht of vrijwillig) eigen risico. In de tabel hieronder leggen wij dit uit.

33.
Declareer jij of je zorgverlener zorg die onder het eigen risico valt? Dan telt die zorg mee voor het eigen risico van het jaar van behandeling. Soms moet de zorgverlener consulten, onderzoeken en behandelingen in 1 keer declareren. Bijvoorbeeld met een dbc. Dan telt de dbc mee voor het eigen risico in het jaar waarin deze is geopend.

34.
Maak je in 2021 zorgkosten? En stuurt je zorgverlener ons de rekening pas in 2023 of later? Dan brengen we het verplichte eigen risico niet in rekening. Behalve als het aan jou ligt dat wij de rekeningen niet eerder ontvingen. Dan kunnen wij het eigen risico wel in rekening brengen.

35.
Ben je een deel van het jaar bij ons verzekerd? Dan passen wij het verplichte en vrijwillig eigen risico en de maximale eigen bijdrage voor geneesmiddelen aan. Wij berekenen dit dan op basis van het aantal dagen dat de verzekering heeft gelopen. Het bedrag ronden wij af op hele euro’s.

Word je in de loop van het jaar 18? Ook dan passen wij het eigen risico aan. Maar niet de eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Want die geldt ook onder de 18.

Je verzekering gaat in op 3 februari. Er zijn dan 33 dagen van het jaar voorbij en nog 332 te gaan. Je eigen risico is 332/365 van € 385: € 350,19. We ronden dat af op € 350. 

Soms vergoedt de verzekering minder, of niet

36.
Soms moet je voor zorg of hulp naar het zorgkantoor of de gemeente. Dan vergoeden de Jaaah basis en aanvullende verzekeringen de zorg of hulp niet. Ook niet als je de zorg of hulp van zorgkantoor of gemeente niet voldoende vindt.

Het gaat onder meer om:

• intensieve zorg (Wet langdurige zorg, Wlz)
• ondersteuning om zolang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, Wmo)
• zorg en hulp voor jongeren (Jeugdwet). 

37.
De Jaaah basis vergoedt de volgende zorg en diensten ook niet.

• eigen bijdragen volgens de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de Jeugdwet
• eigen bijdragen voor bevolkingsonderzoek
• keuringen (bijvoorbeeld aanstellings- en rijbewijskeuringen)
• doktersverklaringen
• griepprik
• geneesmiddelen tegen ziekte op reis
• alternatieve geneeswijzen
• kosten voor niet of te laat betalen van rekeningen
• niet nagekomen afspraken (no-show)
• schade door (burger)oorlog, opstand en andere conflicten die hierop lijken
• activiteiten om een bepaald sportniveau te bereiken. Of sportprestaties te verbeteren.

39.
De overheid kan in bijzondere situaties (bijvoorbeeld bij natuurrampen) een deel van de zorg vergoeden. Dan krijg je een aanvullende vergoeding.

40.
Voor de aanvullende verzekeringen gelden de volgende 2 beperkingen. Meestal merk je hier niets van. Verzekeraars lossen dit zoveel mogelijk samen op.

1. De aanvullende verzekering vergoedt niet voor het deel waarvoor een andere regeling geldt.

De aanvullende verzekeringen zijn zogenaamde excedentverzekeringen. Dit betekent dat de vergoedingen niet gelden voor zover een andere regeling vergoedt. Daarboven vergoeden wij wel. Tot de maximale vergoeding. Een regeling is een verzekering, wet of voorziening.

2. De aanvullende verzekering vergoedt niet bij samenloop.

Samenloop betekent dat zorg of zorgkosten onder 2 of meer regelingen vallen. Of onder die andere regeling zou vallen, als de aanvullende verzekering niet bestond. Het maakt niet uit of de andere regeling eerder of later is ingegaan.

41.
Tot slot vergoeden wij ook niet in de volgende situaties.

a. Jaaah basis en aanvullende verzekeringen vergoeden geen zorg die is voorgeschreven of geleverd:

• door de verzekerde aan zichzelf
• door een gezinslid of een familielid in de 1e of 2e graad van de verzekerde aan die verzekerde

Wij vergoeden de zorg wel als we vooraf toestemming hebben gegeven.

b. Heb je de Jaaah basis of een natura basisverzekering bij een andere zorgverzekeraar? En ga je naar een zorgverlener zonder contract? Dan moet je bijna altijd een deel van je zorgkosten zelf betalen. Onze aanvullende verzekeringen vergoeden dat deel niet.

c. Onze aanvullende verzekeringen vergoeden ook geen zorg of diensten die nodig is/zijn als gevolg van je opzet of roekeloosheid.

Ik wil zorgkosten declareren

Je hebt zorg gekregen. Hoe zit het dan met de vergoeding? Vaak heb je hier geen omkijken naar. Als je naar een zorgverlener gaat met wie wij een contract hebben, handelen wij de rekening rechtstreeks met die zorgverlener af.

Krijg je zelf de rekening? Dan kan je die op verschillende manieren bij ons indienen. Hieronder lees je meer.

42.
Zorgverleners met wie wij een contract hebben, dienen de rekening altijd rechtstreeks bij ons in. Maar ook zorgverleners zonder contract kunnen dat doen. Wij betalen dan rechtstreeks aan de zorgverlener. Zo voldoen wij aan de verplichting om jouw rekening te vergoeden. Betalen wij de zorgverlener meer dan waarop je recht hebt? Dan kunnen wij het verschil bij de zorgverlener terugvragen.

Een zorgverlener met wie wij geen contract hebben, stuurt jou nog een rekening van het deel dat wij niet vergoeden. Die moet je zelf aan de zorgverlener betalen. Stuurt de zorgverlener de hele rekening naar jou? Dan kun je die rekening bij ons indienen.

43.
Soms moet je ons zorgkosten terugbetalen. Als wij rechtstreeks met je zorgverlener afrekenen, betalen wij de hele rekening. Dat doen wij ook als je een deel ervan zelf moet betalen. Door eigen risico of eigen bijdrage. Of omdat je verzekering niet alle zorg vergoedt. Voor het bedrag dat je zelf moet betalen, krijg je van ons een rekening. Die moet je binnen 21 dagen betalen.

44.
Dien je zelf een rekening van een zorgverlener bij ons in? Dan moet je je aan de volgende 3 regels houden. Anders kan het zijn dat wij de kosten niet vergoeden. Of dat je de vergoeding moet terugbetalen.

a. Dien de rekening in via de Jaaah app. Je moet de originele rekening nog 1 jaar bewaren nadat wij deze hebben ontvangen. Wij kunnen de originele rekening bij je opvragen.

b. Dien rekeningen zo snel mogelijk bij ons in. We moeten ze binnen 3 jaar hebben ontvangen. De 3 jaar gaan in op het moment dat je de zorg gekregen hebt. Dus niet op het moment dat je de rekening van de zorgverlener krijgt.

c. Rekeningen die je indient moeten duidelijk zijn. Er moet bijvoorbeeld op staan welke zorg je hebt gekregen. En wie die heeft verleend. De rekeningen moeten in het Nederlands, Engels, Duits, Frans of Spaans zijn. Anders kunnen wij om een vertaling vragen.

Soms betalen wij een zorgverlener meer dan waarop de verzekering recht geeft. Dan ga je ermee akkoord dat Jaaah het teveel betaalde terugvraagt van de zorgverlener.

45.
Wij kunnen rekeningen controleren. Wij gaan dan bijvoorbeeld na of je de zorg wel hebt gekregen en nodig had. Is dat niet zo? Dan kan het zijn dat je moet terugbetalen.

Ik betaal premie

46.
De hoofdverzekerde moet de premies voor de verzekeringen steeds vooraf betalen. Je kan per maand of per jaar betalen.

47.
Voor kinderen tot 18 jaar betaal je geen premie voor de verzekeringen van Jaaah. Je gaat premie betalen vanaf de 1e maand na de 18e verjaardag.

48.
Je betaalt de basispremie. Daar kunnen nog kortingen vanaf gaan. De basispremie en de kortingen staan in de premietabel.

Korting krijg je:

• als je per jaar betaalt in plaats van per maand
• als je een vrijwillig eigen risico kiest 

49.
Combineer je onze aanvullende verzekering(en) niet met een Jaaah basis? Dan betaal je bovenop de premie een toeslag van 50%. Woon je in het buitenland? Daar geldt soms een heffing of belasting op de premie. Deze berekenen wij aan je door.

50.
Berekenen wij premie over een deel van 1 maand? Dan stellen we 1 maand op 30 dagen.

51.
Je mag premie die je moet betalen niet verrekenen met vergoedingen die je nog van ons krijgt.

52.
Tijdens detentie worden je verzekeringen opgeschort. De overheid regelt dan de zorg. Je kan bij ons dan geen aanspraak maken op vergoeding van zorg. En je hoeft ook geen premie te betalen. Je moet ons laten weten dat je in detentie zit, en voor welke periode. Je moet ons ook melden wanneer je vrij bent gekomen.

Meewerken en informeren

53.
Hebben wij voor controle of onderzoek informatie nodig? Daar moet je aan meewerken. Je moet zorgen dat onze medisch adviseur of een andere medewerker die informatie krijgt. Bijvoorbeeld van je behandelend arts. Hierbij gelden de privacyregels. Werk je niet mee? Dan kan het zijn dat je zorg of diensten niet vergoed krijgt. Of ons vergoedingen moet terugbetalen.

54.
Belangrijke veranderingen in je situatie moet je binnen 1 maand aan ons doorgeven. Met belangrijk bedoelen we gebeurtenissen die wij moeten weten om je verzekering goed uit te voeren. Bijvoorbeeld:

• je verhuist naar het buitenland of gaat daar werken
• je krijgt een ander bankrekeningnummer
• je hebt een kind gekregen
• je bent niet langer verplicht om een basisverzekering te hebben

Doe je dit niet, dan kan het zijn dat je rekeningen niet vergoed krijgt.

55.
Is iemand anders aansprakelijk voor je zorgkosten. Bijvoorbeeld omdat je bent aangereden? Of heb je een (reis)verzekering met vergoeding voor medische kosten? Je moet meewerken als wij de zorgkosten bij de aansprakelijke persoon of de (reis)verzekeraar willen terugvragen. Vraag jezelf ook (andere) kosten terug bij de tegenpartij? Dat mag onze rechten dan niet beperken. Anders kan het zijn dat je zorgkosten aan ons moet terugbetalen.

Wij gebruiken je gegevens. Zorgvuldig.

56.
Als je bij ons een verzekering hebt of aanvraagt, nemen wij je gegevens op in onze administratie. Als je ons belt kunnen wij het telefoongesprek opnemen en omzetten in geschreven tekst. Hierbij gelden de privacyregels. Die regels staan in de wet, onze gedragscode en ons privacy statement.

Is er een dringende reden om je adres niet uit te wisselen? Dan kan je dat bij ons melden. Wij nemen dan maatregelen.

57.
Wij moeten je burgerservicenummer (BSN) in onze administratie opnemen. Wij moeten het ook gebruiken bij contacten met zorgverleners.

58.
Wij gebruiken je gegevens, opgenomen telefoongesprekken en chatgeschiedenis:

• om je verzekeringen en onze dienstverlening uit te voeren en te verbeteren
• om te voldoen aan wettelijke verplichtingen
• voor controle, analyse en (wetenschappelijk of statistisch) onderzoek
• voor marketing
• voor het voorkomen en bestrijden van fraude en andere criminaliteit

Soms gebruiken wij ook medische gegevens. Dat doen we alleen als dat nodig is voor deze doelen, behalve marketing. Meer informatie hierover staat in ons privacy statement. Ook over je rechten.

59.
Stichting CIS houdt bij wie heeft gefraudeerd. Wij mogen daar nakijken of je er bekend bent. Ook mogen wij je gegevens via CIS uitwisselen met andere verzekeraars als daar reden voor is. Wij gebruiken deze informatie bij het afsluiten van verzekeringen en het behandelen van declaraties. Het privacyreglement van CIS vind je op www.stichtingcis.nl.

60.
Om je verzekeringen uit te voeren vragen en geven wij je adres- en polisgegevens van/aan onder meer zorgverleners en leveranciers van hulpmiddelen. Wij doen dat digitaal via het netwerk voor veilige communicatie in de zorg (Vecozo). Of via een beveiligde e-mailverbinding. Zo kan de zorg die je krijgt makkelijk en veilig bij ons worden gedeclareerd.

61.
Wil je geen post, e-mail of andere uitingen ontvangen met marketing als doel? Geef het aan ons door. Dan sturen wij je deze informatie niet meer.

Wij kunnen de verzekering wijzigen

62.
Wij kunnen de voorwaarden en de premie van de verzekeringen wijzigen. De hoofdverzekerde krijgt van ons bericht over deze wijzigingen. Daarin staat ook wanneer de wijzigingen ingaan. Meestal is dat op 1 januari. Als wij de basispremie wijzigen, gaat de nieuwe premie na 7 weken in. Later kan ook. Soms kan je dan opzeggen. Dit staat in algemene regel 63.

Ga naar:

• De verzekeringen van Jaaah
• Ik word klant van Jaaah
• Ik verlaat Jaaah. Of Jaaah beëindigt de verzekering
• Overzicht algemene regels 2021